تجريدي
العلاج بالأكسجين على المدى الطويل (LTOT) هو وضع حجر الزاوية للعلاج في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الحاد (COPD) المرتبط بنقص تأكسج الدم أثناء الراحة. عند وصفه بشكل مناسب واستخدامه بشكل صحيح ، فقد ثبت بوضوح أن LTOT يحسن البقاء على قيد الحياة في مرضى نقص الأكسجة المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن. يتراوح الالتزام ب LTOT من 45٪ إلى 70٪ ، والاستخدام لأكثر من 15 ساعة في اليوم مقبول على نطاق واسع باعتباره فعالا. على الرغم من أن العديد من الدراسات قد تناولت مستوى التزام المرضى ب LTOT ، إلا أن القليل منها اقترح أو قيم التدخلات التي تؤدي إلى تعزيز الامتثال. إن عدم وجود بيانات كافية بشأن مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يتبعون وصفة الأكسجين هو فراغ هائل يجب مواجهته على النحو الواجب لزيادة الفعالية السريرية واحتواء التكلفة للاستخدام على المدى الطويل. تسلط مقالة المراجعة الحالية الضوء على العوامل التي تؤثر على امتثال المرضى الذين يستخدمون LTOT وتؤكد على الاستراتيجيات والتدخلات الجديدة التي قد تثبت أنها ذات فائدة كبيرة بالنظر إلى الأبحاث الحالية القليلة بشكل ملحوظ التي تقيم هذه القضية. لذلك ، يجب إجراء أبحاث إضافية على الفور للتحقق من فعالية الأساليب المصممة حديثا في تحسين نتائج المرضى الذين يتلقون LTOT.
1. مقدمة
من الثابت أن العلاج بالأكسجين على المدى الطويل (LTOT) هو الطريقة العلاجية الوحيدة التي ثبت أنها تغير المسار المتأخر لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). على وجه الخصوص ، أظهرت دراستان بارزتان ، تجربة العلاج بالأكسجين الليلي (NOTT) ومجلس البحوث الطبية البريطاني (MRC) التي أجريت في أواخر 1970s صراحة أن LTOT (عند استخدامه لأكثر من 15 ساعة / يوم) يحسن معدلات البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الحاد المرتبط بنقص الأكسجة في الدم أثناء الراحة. من حيث الفائدة القصوى ، فإن الإدارة المستمرة للأكسجين (≥15 ساعة / يوم) متفوقة على الاستخدام المتقطع أو الليلي. هناك أيضا أدلة متراكمة على أن LTOT له آثار إيجابية على مقاييس النتائج الأخرى ، بما في ذلك الاكتئاب ، والوظيفة الإدراكية ، ونوعية الحياة ، والقدرة على ممارسة الرياضة ، وتواتر دخول المستشفى. علاوة على ذلك ، فإنه يستقر وأحيانا يعكس تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي ويقلل أيضا من عدم انتظام ضربات القلب ونتائج تخطيط القلب الكهربائي التي تشير إلى نقص تروية عضلة القلب.
تم إثبات فعالية LTOT في تحسين البقاء على قيد الحياة فقط في مرضى الانسداد الرئوي المزمن المستقرين الذين يعانون من نقص أكسجة الدم المزمن الحاد (PaO2 أقل من 55 مم زئبق (7.3 كيلو باسكال) أو PaO2 تتراوح من 56 إلى 59 مم زئبق (7.4-7.8 كيلو باسكال) في وجود علامات على cor pulmonale ، الهيماتوكريت > 55 ٪) . تعتمد الفوائد السريرية الناتجة عن LTOT على الامتثال للعلاج ، ومدة العلاج ، والتصحيح الكافي لنقص الأكسجة في الدم.
على الرغم من المدة اليومية الموصى بها عموما لاستخدام الأكسجين (>15 ساعة / يوم) لتحقيق أهدافها ، يبدو أن الالتزام ب LTOT ضعيف وفقا للأدبيات الموجودة. علاوة على ذلك ، يتكبد هذا العلاج نفقات كبيرة لأنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم بسبب عدة مئات الآلاف من مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يتلقون الأكسجين التكميلي والنفقات العالية ذات الصلة بمعدات الأكسجين المتينة للتوصيل. على وجه الخصوص ، تشير التقديرات إلى أن 1 مليون مريض يتلقون LTOT في الولايات المتحدة الأمريكية مع إجمالي تعويضات Medicare عن التكاليف المتعلقة ب O2 التي تتجاوز 2 مليار دولار / سنة. من المحتمل أن يتم تبديد قدر كبير من المال لأن العديد من الدراسات تشير إلى عدم كفاية معدلات الالتزام بهذا العلاج.
2. LTOT لمرضى نقص الأكسجة الحاد مرض الانسداد الرئوي المزمن
تتوافق المبادئ التوجيهية الحالية الفعلية اتفاقا قويا في التوصية ب LTOT لمرضى نقص الأكسجة الحاد الناجم عن مرض الانسداد الرئوي المزمن (PaO2< 55 mmhg,="">< 7.3 kpa),="" whereas="" some="" differences="" have="" been="" observed="" in="" patients="" with="" moderate="" hypoxaemia="" (55="">< pao2="">< 60 mmhg,="" 7.4="">< pao2="">8 كيلوباسكال) فيما يتعلق بالمعايير التي ينبغي ربطها بقيم PaO2.
تناول الكثير من الأبحاث الأولية ل LTOT دقة الوصفة الطبية. على وجه الخصوص ، تعتبر وصفة إعطاء الأكسجين لمدة 15 ساعة / يوم على الأقل كافية وتمثل متغيرا واحدا مرتبطا بالاستخدام الفعال. أفاد هوارد وآخرون أن الأطباء "اختلفوا على نطاق واسع في عاداتهم في وصف الأدوية". تم وصف 36٪ من مرضى LTOT أقل من 15 ساعة يوميا وبالتالي تقليل الجرعة المثلى. وخلص والشو وزملاؤه في العمل إلى أن الوصفة الطبية الفعالة والامتثال كانا مرتبطين بطبيب الجهاز التنفسي في كثير من الأحيان أكثر من طبيب الأسرة. ذكر Granados et al. أن 58٪ من العينة المختارة استوفت معايير العلاج بالأكسجين ، من هذه 80.5٪ (29/36) تم وصفها بشكل صحيح مع نقص الأكسجة في الدم المصحح. وجدت دراسة أخرى أن 55٪ من المرضى لم يتلقوا تعليمات مكتوبة شاملة بشأن استخدام LTOT من قبل طبيبهم و 63٪ لم يكونوا على دراية بأهمية LTOT في الإدارة العلاجية لمرضهم. عدم وجود تعليمات وصفة طبية صريحة ومراجعة الوصفات الطبية يحد من التزام المريض.
3. الالتزام ب LTOT
الحد الأدنى الموصى به لمدة LTOT هو 15 ساعة / يوم مما يمثل التزاما كافيا بالأكسجين ، كما تم تحديده وتعريفه من خلال المبادئ التوجيهية الدولية بشأن LTOT المقيم. قامت العديد من الدراسات بتقييم الامتثال ل LTOT وأظهرت معدلات تتراوح بين 45 و 70٪. وقد حددت هذه التجارب السريرية مدى استخدام المرضى للأكسجين وكذلك المشاكل المحددة. تشير التعليقات التوضيحية من هذه الدراسات إلى اتجاه البحث المحتمل مثل تثقيف المريض ومزود الأكسجين و / أو دعم ما بعد الوصفة الطبية. تم الإبلاغ عن الالتزام دون المستوى الأمثل كعامل خطر مستقل قابل للتعديل من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن المتكرر مما يستلزم دخول المستشفى وبالتالي زيادة تكاليف الرعاية الصحية.
4.عوامل الخطر لعدم الامتثال ل LTOT
يمكن أن تؤثر شدة المرض سلبا على الالتزام ب LTOT. مرض الانسداد الرئوي المزمن في مراحله المتأخرة هو مرض موهن يؤدي إلى نوعية حياة رديئة بشكل ملحوظ. أفاد البعض أن الحالة الوظيفية السيئة للمرضى ترتبط بالاكتئاب ومشاعر الدعم الطفيف التي قد تترجم إلى عدم كفاية الامتثال. إدارة الأعراض ، وخاصة ضيق التنفس قد تؤثر على الالتزام ، وفقا لنتائج الدراسة. يمكن للعديد من المشاركين معرفة اختلاف بسيط في شعورهم بما إذا كانوا يستخدمون الأكسجين أم لا. هذه المجموعة من المرضى ، الذين شعروا بفائدة ضئيلة ولكنها فورية في تخفيف الأعراض ، كافحوا أكثر مع دور الأكسجين في حياتهم.
بالإضافة إلى ذلك ، قد ينتج ضعف الالتزام بوصفات LTOT عن الارتباك العقلي المرتبط أو سوء فهم الوصفة الطبية الصحيحة. قد يكون مرضى الانسداد الرئوي المزمن ذوي المستوى التعليمي المنخفض غير متوافقين مع LTOT. قد تؤدي الأمية إلى تعليمات طبية مكتوبة غير مفهومة تحتوي على مصطلحات علمية إلى عدم كفاية استخدام الأكسجين. وبناء على ذلك ، يجب على الأطباء الذين يصفون الأدوية تبسيط تعليماتهم حول LTOT في المرضى الأميين. علاوة على ذلك ، فإن الشيخوخة ، وأنظمة الأكسجين المحمولة للمرضى المتنقلين ، وقيم PaO2 العالية في هواء الغرفة ، وعادات التدخين تشكل عوامل محتملة ذات تأثير سلبي على الامتثال ل LTOT. يفضل مرضى نقص الأكسجة الناجم عن مرض الانسداد الرئوي المزمن ، الذين يدخنون بنشاط ، الاستمرار في التدخين على استخدام العلاج بالأكسجين الموصى به مما يؤدي إلى عواقب صحية ضارة.
5. استنتاج
من الثابت جيدا أن الالتزام دون المستوى الأمثل بالعلاج بالأكسجين على المدى الطويل أمر شائع ويسبب مراضة كبيرة بالإضافة إلى نفقات كبيرة لأنظمة الرعاية الصحية على مستوى العالم. عند وصف الدواء ، قد يكون من المهم مراعاة تعقيد النظام بالإضافة إلى فعالية التدخل. الأكسجين هو دواء متحكم فيه ، وفقا لدرجة دستور الأدوية الدولي ، ويجب صرفه فقط بناء على أمر كتابي من طبيب مرخص. ومن المحتمل أن يؤدي الاستخدام غير المناسب للأكسجين ومعدات إيصال الأكسجين إلى إلحاق ضرر أو إصابة حقيقية بالجمهور والتسبب في آثار اقتصادية. يحتاج الأطباء المشاركون في LTOT إلى أن يكونوا على دراية وأن يعملوا مع المرضى لتسهيل استخدامهم للأكسجين. يتطلب تحسين الالتزام بالعلاج بالأكسجين وتقليل الآثار السلبية للعلاج فهم التجربة الذاتية للعلاج. يمكن أن يساعد استكشاف مخاوف المرضى وتحيزاتهم حول العلاج بالأكسجين في تطوير تدخلات واستراتيجيات إدارة جديدة. وعلاوة على ذلك، تشمل الأهداف الجديرة بالاهتمام للبحوث المستقبلية تطوير استراتيجيات أفضل لتثقيف المرضى وأساليب أكثر احتمالا لتوصيل الأكسجين (على سبيل المثال، أنظمة الحفاظ على الأكسجين، وأنظمة الأكسجين طويلة الأجل غير التوصيلية)، إلى جانب اختبار هذه الأساليب للتحقق من فعاليتها في تحسين نتائج المرضى الذين يتلقون LTOT.